Síndrome do impacto do ombro

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ARTIGO 1: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4602475/

A síndrome do impacto no ombro, que é definida como a compressão do manguito rotador e da bolsa subacromial, é considerada uma das causas mais comuns de dor no ombro e pode ser citada como fator contribuinte para a dor no ombro em até 65% dos casos.

O sinal típico do SIS é a dor localizada na área acromial anterolateral, que também pode irradiar para o meio do úmero lateral. Dor à noite é outra queixa importante nesses pacientes. Simultaneamente, uma perda geral de força muscular pode ser observada

Neer classificou o SIS em 3 estágios diferentes. No estágio I, as características típicas são lesões reversíveis com edema e hemorragia; a maioria dos pacientes com menos de 25 anos está nessa categoria. No estágio II, a inflamação crônica ou episódios repetidos de impacto levam a alterações histomorfológicas, como fibrose e espessamento do supraespinhal, tendão longo do bíceps e bursas subacromiais. Pacientes nesta fase geralmente têm entre 25 e 40 anos de idade. No estágio III, em pacientes com mais de 40 anos de idade, podem ser observadas lágrimas do manguito rotador, ruptura do tendão do bíceps e alterações ósseas, acompanhadas de degeneração significativa do tendão após uma longa história de tendinite refratária.

Os principais objetivos dos tratamentos com SIS são aliviar a dor e resolver o problema mecânico que causa o comprometimento funcional. A estratégia de tratamento do SIS varia de acordo com o estágio da doença. Em um estágio inicial do SIS, que geralmente se refere ao estágio I ou estágio II, alguns tratamentos não operativos podem ser eficazes, como exercícios musculares, por exemplo, o treinamento dos músculos periscapulares (peitoral menor, trapézio, serrato e romboides) e fortalecimento do manguito rotador (supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular), que funciona como estabilizador da articulação do ombro.

Alguns pesquisadores também relataram muitos outros métodos de tratamento não-operatório, como terapia de campo eletromagnético pulsado, terapia manual, terapia com kinesio taping,  injeção localizada de corticosteróides, hialuronato ou AINEs,terapia  Fibrólise diacutânea terapia com exercícios específicos que incluem exercícios concêntricos e excêntricos para os estabilizadores da escápula e exercícios dinâmicos de centralização umeral e estabilização escapular, terapia com diatermia por microondas,terapia por ultrassom, terapia com laser de baixa intensidade,  terapia por ondas de choque extracorpórea radial  e terapia com acupuntura. Após a realização desses tratamentos, alguns pacientes podem ser aliviados do SIS. No entanto, para outros pacientes, o tratamento cirúrgico deve ser considerado. 

Discussão:

Além disso, as opções de tratamento compostas de exercícios mais outras terapias exibiram uma tendência em direção a melhores efeitos do que apenas exercícios. Essas terapias incluíam algumas modalidades comuns, como exercícios específicos, gravação com kinesio, terapia a laser de baixo nível, terapia por ondas de choque extracorpóreas radiais e terapia manual, além de algumas terapias menos utilizadas, como acupuntura, fibrólise diacutânea, eletromagnética pulsada terapia de campo e terapia por ultra-som com diatermia por microondas.

As injeções localizadas de medicamentos combinadas ao exercício apresentaram melhores efeitos terapêuticos do que qualquer outra opção de tratamento, enquanto os piores efeitos foram obtidos quando utilizados isoladamente.

As opções de tratamento que eram compostas de exercícios mais outras terapias geralmente produziam efeitos melhores que os exercícios isolados.

Conclusão:

Exercícios e outras terapias baseadas em exercícios são as opções de tratamento mais importantes para pacientes com SIS. Para aqueles pacientes que buscam opção de tratamento não cirúrgico em um estágio inicial do SIS, o exercício combinado com outras terapias deve ser recomendado. Entre essas terapias, a cinesioterapia, exercícios específicos e terapia de acupuntura devem ser considerados as escolhas de primeira linha, enquanto a terapia de campo eletromagnético pulsado, injeção localizada de corticosteróide, fibrólise diacutânea e terapia de ultra-som podem ser consideradas as escolhas de tratamento de segunda linha; no entanto, a terapia a laser de baixo nível e a injeção localizada de AINEs não são recomendadas. Para pacientes com SIS crônico, opções de tratamento cirúrgico podem ser consideradas. Nesse caso, a cirurgia padrão de descompressão subacromial artroscópica é uma opção relativamente superior para abrir a descompressão subacromial e a bursectomia artroscópica. Notavelmente, no entanto, a decisão pelo tratamento cirúrgico deve ser tomada com cautela, pois resultados semelhantes também podem ser alcançados com a implementação da terapia por exercício

artigo 2: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5729225/

Os pacientes apresentam dor ao elevar o braço ou deitados no lado afetado . A dor no ombro é a terceira queixa musculoesquelética mais comum na prática ortopédica , e a síndrome do impacto é um dos diagnósticos subjacentes mais comuns . No nível fisiopatológico, pode ter várias causas funcionais, degenerativas e mecânicas. A hipótese do impacto pressupõe um mecanismo fisiopatológico no qual diferentes estruturas da articulação do ombro entram em conflito mecânico A decisão de tratar de maneira conservadora ou cirúrgica geralmente é tomada com base na duração e gravidade da dor, no grau de distúrbio funcional e na extensão do dano estrutural. O objetivo do tratamento é restaurar o movimento livre de dor e poderoso da articulação do ombro.

O manguito rotador centraliza a cabeça do úmero na cavidade glenóide.

O impacto é classificado em quatro tipos, dependendo do local de aprisionamento de tecidos moles

• síndrome do impacto subacromial (impacto externo),
• impacto subcoracóide,
• impacto interno posterossuperior e
• impacto interno ântero-superior.

O espaço subacromial é delimitado caudalmente pela cabeça do úmero e pelo manguito rotador e cranialmente pelo teto osteofibroso do ombro, composto pelo acrômio, pelo ligamento coracoacromial e pelo processo coracóide

Na síndrome do impacto subacromial, a elevação do braço leva a um contato anormal entre o manguito rotador e o teto do ombro

O impacto subacromial primário é devido ao estreitamento mecânico do espaço subacromial, enquanto o impacto subacromial secundário é causado por um distúrbio funcional.

A síndrome do impacto subacromial tem formas primárias e secundárias. O impacto primário é devido a alterações estruturais que estreitam mecanicamente o espaço subacromial ; incluem estreitamento ósseo no lado craniano (impacto da saída), má posição óssea após uma fratura do tubérculo maior ou aumento do volume dos tecidos moles subacromiais - devido, por exemplo, à bursite subacromial ou tendinite calcificada - no lado caudal (colisão sem saída)  O impacto secundário resulta de um distúrbio funcional de centralização da cabeça do úmero, como desequilíbrio muscular, levando a um deslocamento anormal do centro de rotação em elevação e, assim, ao aprisionamento de tecidos moles

 A teoria da compressão extrínseca postula danos à pressão devido ao contato patológico do teto do ombro com o tendão supraespinhal (SSP) na síndrome do impacto subacromial. Por outro lado, a teoria da compressão intrínseca postula processos degenerativos no próprio tendão do SSP, levando a defeitos. 

O desenvolvimento do impacto na saída pode ser favorecido por certas constelações ósseas do teto do ombro, por exemplo, um acrômio em gancho( tipo 3)  Outras causas possíveis incluem esporões ósseos do acrômio, osteófitos da articulação acromioclavicular (CA) ou um os acromiale

O tabagismo predispõe à síndrome do impacto subacromial, bem como a danos intrínsecos do manguito rotador 

História

O paciente deve ser questionado sobre a natureza, duração e dinâmica da dor e sobre qualquer trauma precipitante (talvez trivial) ou estresse, bem como sobre o uso de analgésicos.

Os pacientes costumam relatar elevação dolorosa e depressão do braço entre 70 ° e 120 °, dor ao movimento forçado acima da cabeça e dor ao se deitar no ombro afetado

O exame físico consiste em inspeção, palpação e teste de amplitude de movimento passivo e ativo do ombro, com atenção à discinesia escapular e hiperlaxidade ou instabilidade da articulação glenoumeral. A força é testada em comparação com o lado oposto. Na síndrome do impacto subacromial, a fraqueza afeta principalmente abdução ou rotação externa. Os testes incluem a amplitude de movimento ativa e passiva, testes de contração isométrica para a determinação seletiva da força na rotação interna e externa e no seqüestro e testes adicionais de impacto. A sensibilidade e a especificidade de tais testes são baixas individualmente, mas, em conjunto, são indispensáveis ​​para o diagnóstico diferencial.

CAIXA 1

Métodos de exame físico para avaliação da síndrome do impacto no ombro

• Teste de Hawkins
  Positivo quando a dor surge na rotação interna máxima do braço em 90 ° de anteversão com o cotovelo flexionado. Isso reduz o espaço subacromial entre o tubérculo maior e o ligamento coracoacromial, causando dor.
• Sinal Neer
  Uma mão fixa a escápula enquanto a outra eleva e gira internamente o braço. Isso causa um contato doloroso do tubérculo maior com o teto da articulação do ombro.
• Teste de Jobe
  Ambos os braços do paciente são mantidos em 90 ° de abdução, 45 ° de flexão e rotação interna. O paciente tenta elevar os braços ainda mais contra a acentuada resistência do examinador.
• Arco doloroso
  Dor na abdução, com cotovelo estendido, no plano escapular entre 60 ° e 120 ° indica patologia no espaço subacromial.

Tratamento conservador

Na ausência de grandes danos estruturais, o tratamento multimodal conservador por 3 a 6 meses é a terapia inicial de escolha. O tratamento aborda principalmente a dor no início, depois no movimento passivo e ativo, e finalmente na força e coordenação.

É aconselhável favorecer o braço afetado na fase aguda, evitando movimentos aéreos, movimentos rápidos e cargas mecânicas pesadas da articulação.

Em seguida, a mobilidade da articulação deve ser aumentada gradualmente. Massagens frouxas e medidas físicas, incluindo aplicação de calor ou frio, eletroterapia (iontoforese) e piscinas de exercício são um padrão baseado em evidências para o tratamento nesta fase (nível de evidência II). Esses métodos servem para reduzir a dor e melhorar a mobilidade dos ombros.

O programa Jacksin para treinamento gradual dos ombros

O paciente recebe exercícios simples para realizar independentemente várias vezes ao dia por várias semanas.

Passo 1

Evitar mecanismos de lesão repetitiva

• O estímulo doloroso deve ser evitado, por exemplo, modificando a postura corporal no trabalho ou o estresse no ombro durante atividades esportivas. Anti-inflamatórios não esteróides (AINE) devem ser administrados.

Passo 2

Conseguir mobilidade articular livre

• A irritação subacromial restringe o movimento passivo, por exemplo, encurtando a cápsula posterior. Exercícios de alongamento realizados de forma independente várias vezes ao dia ajudam a superar esse problema.

etapa 3

Reforçar a articulação do ombro

• Uma vez que a articulação do ombro recupere a mobilidade total, o próximo objetivo é construir o músculo. Exercícios para esse fim podem ser realizados com uma faixa de látex elástica ou uma polia. Pessoas que praticam esportes não devem retornar ao esporte antes que recuperem a força total.

Passo 4

Condicionamento através de esportes de resistência

• Pessoas que estão fora de condição devem melhorar sua aptidão geral treinando em esportes de resistência.

Etapa 5

Adaptar atividades profissionais e esportivas

• Finalmente, as tensões mecânicas da vida cotidiana são cuidadosamente analisadas: movimentos individuais realizados no trabalho e em atividades esportivas são examinados e aprimorados. O estresse excessivo no ombro deve ser evitado em todas as etapas.