A dor patelofemoral (DPF) é tipicamente descrita com uma dor anterior no joelho, atrás da patela, de início gradual, geralmente não relacionada a traumatismo. Faz parte de um espectro de doenças que se associam com anatomia propensa à instabilidade patelo-femoral, à frouxidão ligamentar e à frequência ou à duração aumentadas de atividades com sobrecarga patelofemoral – como agachamento, levantar-se da cadeira, subir escadas, caminhada, corrida.
Como diagnosticar a dor patelofemoral?
O diagnóstico da DPF é predominantemente clínico, baseando-se nos sintomas de dor no compartimento anterior do joelho, agravada pela sobrecarga local. Pode-se avaliar a instabilidade patelo-femoral, frouxidão ligamentar e realizar testes provocativos para dor, porém são testes poucos específicos. O que melhor se aproxima para fechar diagnóstico é o teste de agachamento, que evidência dor em 80% dos pacientes com DPF. Apreensão e mobilização patelares têm baixa sensibilidade e acurácia (apesar de serem bastante usados na prática clínica). Raramente há redução da amplitude de movimento ou edema.
Embora em alguns casos a condromalácia patelar é um termo utilizado como sinônimo da SDPF devido à semelhança dos sintomas, a literatura coloca que a SDFP se aplica apenas em indivíduos sem lesão da cartilagem articular, distinguindo-a da condromalácia patelar, uma condição caracterizada pelo amolecimento da cartilagem articular da patela. A principal queixa dos pacientes com SDPF é a dor na região anterior do joelho que se agrava com atividades, como subir e descer escadas, agachar e permanecer sentado por muito tempo.
Assim, o tratamento central da SDPF está voltado para o equilíbrio muscular e biomecânico de todo o membro inferior. A literatura atual aponta que além do “ângulo Q normal” que é considerado para os homens de 10º a 13º graus e 15º a 17º graus para as mulheres, durante o tratamento é necessário considerar o valgo dinâmico, de forma a reequilibrar os músculos que promovem esse rearranjo. O fortalecimento do vasto medial oblíquo é preconizado, como forma de centralizar a patela, promovendo uma melhor estabilização e vantagem mecânica da articulação patelofemural.
Durante o processo de reabilitação, algumas recomendações são preconizadas, como o fortalecimento do quadríceps em cadeia cinética aberta com angulação de 90º a 30º de flexão do joelho, enquanto que os exercícios de agachamento (Squat) em cadeia cinética fechada devem ser executados de 45º a 0º grau de flexão do joelho, como forma de evitar o estresse excessivo e proteger a articulação.
Anatomia e Fisiopatologia
A articulação patelofemoral é constituída pela patela e a troquela do fémur e é importante na extensão e desaceleração do joelho.A rótula atua como uma alavanca dentro da perna, diminuindo a quantidade de força requerida pelos quadríceps para estender a perna ao joelho. A articulação patelofemoral é estabilizada pelo quadríceps, tendão patelar, vastus medialis obliquus, ligamento patelofemoral medial, ligamento patelotibial medial, retinaculum medial, retinaculum lateral oblíquo, banda patelotibial, bandas epicondilopatelopatelares, e retinaculum lateral.
Esquema do joelho direito, vista anterior. A estabilidade dinâmica da articulação patelofemoral é fornecida pelo tendão quadriceps, ligamento patelar, vastus medialis obliquus, vastus lateralis, e banda iliotibial. O vastus medialis obliquus é o único músculo que fornece uma força medial e é, portanto, de particular importância para a estabilização da patela. A estabilidade estática é fornecida através da cápsula articular, da troquela femoral, da retinácula medial e lateral, e dos ligamentos patelofemorais. A palpação das estruturas ósseas e dos tecidos moles deve ser realizada numa tentativa de identificar o local anatómico da dor.
A força do quadríceps é medida pelo ângulo formado desde a espinha ilíaca superior anterior até ao centro da patela até ao tubérculo tibial, que é conhecido como o ângulo Q (Figura 211). O ângulo Q é aproximadamente 14 graus nos homens e 17 graus nas mulheres.Como as forças laterais na patela são aumentadas com ângulos Q mais elevados, há muito que se pensa que um ângulo Q elevado aumenta o risco de PFPS; no entanto, um ângulo Q mais elevado não demonstrou ser uma causa contributiva clara de PFPS em investigações mais recentes.
Acredita-se que o mal rastreio Patellar desempenhe um papel no PFPS. O mal rastreio da patela, ou tradução lateral, aumenta com posições de carga, como o agachamento, em pacientes com PFPS. A estimulação das terminações nervosas dentro da retinácula, o bloco de gordura Hoffa (infrapatelar), e o sinovium peripatelar também podem contribuir para o desenvolvimento do PFPS.
Os factores de risco estabelecidos para PFPS (Quadro 1) incluem o sexo feminino e atividades como correr, agachar-se e subir e descer escadas. Além disso, uma revisão sistemática mostrou que a diminuição da força do quadríceps estava associada a um risco significativamente mais elevado de PFPS, provavelmente porque pode levar à instabilidade patelar.Outras etiologias de instabilidade patelar, tais como entorses no joelho, podem também contribuir para a PFPS.
QUADRO 1.
Factores de risco para a Síndrome da Dor Patelofemoral
Atividades tais como correr, agachar-se e subir e descer escadas
Valgus dinâmico (aumenta o mal rastreio patelar)
Sexo feminino
Anomalias nos pés (pé traseiro da perna e pronato de pes)
Utilização excessiva ou aumento súbito do nível de atividade física
Instabilidade patelar
Fraqueza Quadriceps
HISTÓRIA
A característica cardinal da PFPS é a dor no joelho anterior ou à volta deste, que se intensifica quando o joelho é flexionado durante as atividades que suportam peso. Os pacientes podem também ter dor ou rigidez exacerbadas pela sentada prolongada com o joelho em flexão
EXAME FÍSICO
Um exame físico do joelho deve ser realizado em todos os pacientes que apresentem um sintoma principal de dor no joelho. Grandes derrames articulares, eritema e aumento do calor não são características da PFPS e devem levar à consideração de um diagnóstico alternativo, como infecção, trauma agudo e artropatia inflamatória.
Numa meta-análise, a presença de dor com agachamento foi o exame físico mais sensível à PFPS, e um resultado positivo no teste de inclinação patelar levou a cabo o maior rácio de probabilidade positiva.21 O Quadro 3 inclui os testes de exame físico habitualmente realizados e o seu valor no diagnóstico da PFPS.21-23
https://youtu.be/pRqnODPqxFs
FISIOTERAPIA
Devido aos múltiplos factores que contribuem para a PFPS, a terapia deve ser individualizada. Os movimentos ou atividades exacerbantes devem ser evitados, embora o paciente deva permanecer o mais ativo possível. Uma revisão Cochrane concluiu que os pacientes que fazem exercício físico têm geralmente melhorias nas dores de curto e longo prazo, tanto em repouso como com actividade, quando comparados com aqueles que não fazem exercício físico. Os regimes de exercício físico devem concentrar-se na anca, no tronco e no joelho. Não existem dados de alta qualidade para recomendar um tipo de exercício em vez de outro.3 O reforço muscular central reduz a pressão sobre a articulação patelofemoral, estabilizando o recrutamento muscular. Os exercícios de reforço e treino de flexibilidade dos grupos musculares associados devem ser realizados três vezes por semana durante seis a oito semanas. Vários exercícios habitualmente recomendados foram ilustrados anteriormente no American Family Physician
A ortopedia do pé pode ajudar a corrigir o valgo dinâmico secundário ao pronato de pes e à eversão do retropé, embora não seja claro se reduzem a dor
Colocação correta da kinesiotape. A peça inicial da fita é colocada como um Y invertido ao longo da porção anterior da coxa com peças distais colocadas nos aspectos mediais e laterais da patela. Um segundo pedaço de fita é colocado sobre a porção distal da fita em Y, ancorando a fita inferior à patela.
Mobilizações patelofemorais e terapias electrofísicas, tais como ultra-sons terapêuticos e estimulação eléctrica transcutânea do nervo não são recomendadas. A cirurgia não foi suficientemente estudada para demonstrar melhores resultados clínicos em relação a estratégias conservadoras, e só deve ser realizada após as medidas conservadoras terem falhado e as imagens subsequentes elucidarem uma indicação cirúrgica.
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